Заявка на регистрацию дистрибьютора «Тяньши»

Фамилия*:
Имя*:	Отчество*:

Дата рождения |

Число*:

Месяц*:

Год*:

Паспорт \|	Серия*:	Номер*:	\|Выдан, число*:	месяц*:	год*:
Кем выдан*:

Место прописки \|	Страна*:	Индекс*:	Город/насел. пункт*:
Адрес (улица, дом, корпус, квартира)*:

Контактный адрес \|	Страна:	Индекс:	Город/насел. пункт:
Адрес (улица, дом, корпус, квартира):
Домашний телефон*: ()
Мобильный телефон: ()
E-mail*:		ICQ:	Skype:

Оплату контракта произведу через:

Подтверждаю, что отправкой этой формы прошу принять мою заявку на присвоение статуса ДИСТРИБЬЮТОРА «ТЯНЬШИ».
Регистрируюсь в компании «Тяньши» ВПЕРВЫЕ.
С основными документами ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь соблюдать все правила и этические нормы, принятые компанией «Тяньши».

Антиробот-проверка*: напишите слово Tianshi в поле ниже
(регистр учитывается)

* Поля, отмеченный знаком *, обязательны для заполнения.